[摘要]电子健康档案(EHR)是人们在健康相关活动中直接形成的具有保存备查价值的电子化历史纪录，是医疗卫生管理和临床诊疗决策的重要依据。电子健康档案标准化体系的研究与建立，对于避免管理模式混乱、低水平重复建设和信息孤岛现象的出现具有巨大的潜在应用价值。从医疗保健系统过程及其特点出发，依据标准和标准化的基本理论，分析了电子健康档案标准体系研究的现状和发展趋势，提出了以健康领域为对象、数字技术为内容、标准层次为级别的三维结构模型，并据此探讨了我国电子健康档案标准体系框架的建设方法。
电子健康档案(electronic health records,EHR)是人们在健康相关活动中直接形成的具有保存备查价值的电子化历史记录。它是存储于计算机系统之中、面向个人提供服务、具有安全保密性能的终身个人健康档案[1’2l。EHR的研究起始于20世纪90年代的中后期，是伴随着电子病历(electronicmedicalrecords，EMR)的研究而日益深入的，也是当前社区医疗和城乡卫生信息化建设中最受关注的热点课题之一。但是，随着国内外医学信息学研究的不断深入，特别是医疗卫生信息化进程的加快，生物医学信息的处理、存储、传输和利用的标准及其标
准化建设的速度明显滞后，已经成为国家公共卫生、医院和区域医疗信息化发展的主要障碍和瓶颈。
一、研究现状与趋势
一定范围内的标准、办法、规定等按其内在联系形成的科学有机整体称之为标准化体系。EHR标准化体系的研究，是建立规范化、可共享EHR的前提，不仅对于避免标准缺失而引起的管理模式混乱、低水平重复建设、功能差异以及“信息孤岛”现象的出现具有重要意义，而且在医疗卫生信息化的进程中蕴藏着巨大的潜在应用价值。为此，世界部分发达国家和地区非常重视健康信息的开发利用问题，以便向全体公民提供基于信息和通讯技术的现代化和人文化的健康、医疗、保险、就业、社会保障等各种服务。综观国外EHR的研究，目前有3个明显趋势：专业研究组织纷纷成立、标准规范研究高度重视、应用基础研究进展迅速。2004年，美国布什总统在致国会的国情咨文中指出：“通过电子健康档案，可以避免严重的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量，促进健康信息在更大范围内的共享”。据美国医学会的估计，每年死于医疗差错的美国人在4．4万～9．8万人之间，有高达3 000亿美元的医疗费用没有起到改善患者治疗结果的作用，也果的。为此，美国宣布了一份宏伟的卫生信息技术计划，以确保大多数美国人在今后10年内拥有电子健康档案，其中首要的工作是卫生信息标准化。其后，英国政府签出了为期10年、价值55亿英镑的合同，致力于健康信息的数字化和网络化。
在我国，2003年的“SARS”暴露了国内卫生信息基础设施的脆弱，但近年来社区卫生服务和农村医保受到人们格外的重视，医院信息系统和社区卫生信息化迅速发展。然而如何建立起符合我国国情的现代化社区医疗与健康服务体系，真正服务城乡居民，提高效益，还需要做深入探讨。当今的社区医疗与健康信息系统中尚缺乏规范化和标准化的EHR系统；我国85％的医院开展了医院信息系统的建设，但由于标准缺乏或标准不统一，导致了大量的医疗和健康信息不能共享，致使在应对诸如SARS之类的事件时，效率低下，决策迟钝，相关行业的应急措施难以联动；只有少数的医院在探索建立以电子病历为核心的临床信息系统和医学图像存储与传输系统(PACS)；少数地区和医疗机构还探索了市民就医卡与健康信息的关系，但目前主要还只是用于标识身份、挂号、交费等，并未从真正意义上实现健康信息的电子化和标准化，但毕竟国内的有识之士已经开始关注我国电子健康档案的建设和利用。
二、电子健康档案的标准体系分析
电子健康档案的标准化体系不仅在宏观上指导和控制该领域内的标准化建设，而且在层次和内容上分清标准制定的轻重缓急及其类型。由于人类生命周期存在着自身特有的规律，加之许多环境因素和某些疾病发生、发展的不可控性，人为的作用只能在遵循客观规律的前提下，施以相对的加速力，同时具备当不可控因素出现后的调整或补救能力。根据国际著名标准化理论与实践家[印度]魏尔曼(Ver-man LC)最早提出的标准体系三维结构的思想，结合标准化三维空间的概念(即标准等级的提高、领域的扩大和内容的不断充实被视为一个发展的过程)，我们课题组经过广泛的比较，基于一种通用标准体系结构，建立了以健康领域为对象、数字技术为内容和标准层次为级别的三维结构模型(图1)。
该模型的3个属性维相对独立，其相互结合而构成的立体区域即为电子健康档案标准体系的内容范围；每个属性维的划分越精细，其确定的范围就越小，所获得子体系的有序度也就越高。同时，通过在每维结构中添加门类，延伸其结构的空间，可以扩展标准的存贮容量，为标准体系的未来发展提供更为广阔的空
间。为了充分体现该模型在结构上的先进性和科学性，可以对各维的属性进行进一步的划分。但在制定其划分原则时必须充分考虑以下4种关系。
(一)共性与个性的关系：在一个标准体系之内，相对上一层次的标准应为下一层次标准的共性标准，而任何下一层次的标准是上一层次的个性标准。因此，体系内各层次的标准就是如何从底层的个性标准中找出共性特征，从而将共性特征制定成共性标准集合而成。
(二)制约与贯彻的关系：在一个标准体系之内，上层标准对下层标准具有指导制约的作用，而推荐性标准在约束性上又有较多的灵活性；下层标准应在不违反上层标准的原则下，贯彻上层标准并结合具体情况进行一定的补充。
(三)互相补充的关系：如体系之问的补充、共性之间的补充、下层对上层的补充。在一个标准体系之内，由于上层标准具有较大的通用性和综合性，不能或不完全能反映出下层标准的个性；所以，下层标准在贯彻上层标准时须结合具体情况进行补充，形成了下层标准对上层标准的补充关系。
(四)互相协调的关系：所有上层标准最终都要贯彻到服务过程或管理标准中去，因此，其上层标准之间必须做到最大限度的协调一致。
三、电子健康档案标准体系框架的建立
以当前国内外电子健康档案的应用需求和发展趋势为目标，结合未来电子健康档案与健康管理体系和个人医疗体系的关系，建立一个适合医疗卫生管理和临床保健、可随应用需求动态调节的电子健康档案标准体系，已成为电子健康档案能否实际应用和持续发展的关键。我们课题组在首先明确EHR标准化论域(研究对象的集合)的基础上，根据我国标准法的规定，确立了EHR标准化体系建设的基本原则，探讨了EHR标准所应用的基本原理、整体概念和组成部分，使用统一的概念模式语言和术语，确定不同标准之间的依赖关系，以使多个标准成为一个有机的整体，力求最大限度地协调一致，设计并探索了一个结构化的我国EHR标准体系框架(图2)。
基于网络应用的电子健康档案研究是一个崭新的领域，与其已有标准体系的探索性研究成果相比，该框架除了遵循建立标准体系的一般规律外，侧重了如下几个方面的探讨，以期适应EHR不断发展和应用的需求。①将标准制定从完全由应用推动、研制不够协调的单个标准，发展成为研制具有一定理论基础的结构化标准体系，不但可以提高标准本身的质量和应用效果，而且顺应了“全员参与、基础
雄厚”的国际标准化发展趋势。②虽然EHR的标准化已经成为制约EHR乃至整个医疗卫生信息化发展的瓶颈，但该框架并没有着重解决一个个的局部标准问题，而是对复杂的标准化对象采取整体的处理方式，强调可集成性与互操作性。③提出了可随应用需求动态调节的电子健康档案标准体系，比目前的单一标准和某个类别的标准具有更为宽泛的应用领域和更强的适应性。④借鉴ML(unifiedmodeling 1anguage)中的profile机制，即从整体到局部、从一般到特殊的思路模式，针对确定的应用要求，设计中力图使其成为一种适应性强(如与HL7的接轨)、应用面广(如我国特有的中医中药)的EHR标准化体系框架，并能通过仿真试验或理论分析的手段评价和比较所设计体系的性能。电子健康档案标准体系的研究不仅是EHR本身的技术和卫生保健问题，而且是管理科学的理论与方法在医疗卫生和健康领域综合应用的科学体现。如何使电子健康档案标准体系真正成为人类健康管理体制建设所需标准按其内在联系构成的科学有机整体，本研究还存在诸多局限性，尚需有关产品、系统、设施的开发者、建设者、运营管理者的共同探讨，在“立足国情、充分借鉴，突出重点、逐步完善”的标准化建设原则下，采取研究与应用、政府与市场有机结合的策略，EHR标准体系的建设必将随着科学技术的发展不断地得到完善和更新。
麻醉信息管理系统的临床应用与功能拓展
在网络信息化高度发展的今天，虽然医院信息系统(hospital information system,HIS)已经广泛应用，但对于手术患者最为重要的治疗信息之一麻醉记录单至今却仍游离于HIs系统之外，以手工记录为多。因此，研发一套适用于麻醉科的电子病历系统，即麻醉信息管理系统(anesthesia information management system，AIMS)来实现麻醉及其围手术期的信息保存和处理、实现数字化管理、加强麻醉质量的控制，已成为现代麻醉学科管理的必然。我院自2006年8月启用AIMS，现将此系统的临床应用及功能扩展情况介绍如下。
一、硬件及系统软件配置
系统设数据服务器1台(P4 3G，RAM lG，win—dows2003 Server)，安装MSSQL Server 2003提供数据服务和文件服务；另设1台Linux服务器实现数据备份服务；通过网络连接服务器的各手术室、麻醉苏醒和医生办公室的麻醉工作站(P4，Windows XP)安装相应程序模块，获取从监护仪或麻醉机的数据信息进入麻醉信息管理系统，实现各自专用的、权限内的功能。
二、麻醉信息管理系统现有功能的应用
(一)麻醉前准备：系统与HIS连接后，可获取由其他科室采集完成的术前一般信息，对患者术前情况进行综合评估，下达术前医嘱。
(二)术中管理：系统可以每5～10秒自动采集各类监护仪、麻醉机等医疗设备工作所产生的数据，并在本地和服务器端备份并自动记录、存储。麻醉医师可以按需设定描绘间隔；当患者病情不稳定时，可将数据描记间隔最小缩短至10
秒，完整地呈现生命体征变化，避免一些重要信息的丢失。此外，还可以手工录入治疗信息，包括使用药物、液体、麻醉和手术重要的操作步骤及检查结果等。传统的纸笔式麻醉记录单需要麻醉医师用大量的时间完成，AIMS可使麻醉中
大部分数据自动、连续地采集、记录，这一优越性在术中紧急情况时进一步凸显，让麻醉医生能更集中精力分析和判断病情，避免医生在处理后补写时掺有主观臆想，从而明显提高麻醉信息存储的准确性和客观性，提高工作质量和效率。
麻醉医生可以在系统界面上直接查看采集到的任何时间点的准确数据，还可预览麻醉记录单的打印效果，再通过打印麻醉记录单、输出电子表格、结构化表格等方式实现数据的重现。其优点在于为麻醉医生提供了更好的管理模式。AIMS可以实现监护数据的中央监控和远程实时传输，科室领导可以在办公室中通过中央监控查看每个手术室房间实时的系统记录，了解患者病情及手术进度。在采集到超过设定警报上下限的信息时系统将自动报警，并可通过短信方式迅速、准确地将报警数据传送给相应麻醉医师，防患于未然。AIMs的自动记录也存在一些缺陷或是争议，主要在于其真实采集了每一个设备信号r。因为机械的(如冲洗动脉导管)或手术室内电子仪器信号干扰等原因，监护仪记录到患者一过性异常信号，并无临床意义，但AIMS也可能将此如实记录下来，是否将其简单删除或做其他处理仍有争议。而在手工记录中由于麻醉医生的主观参与，此类信息将会去伪存真，而被省略。
(三)术后管理：通过AIMS记录术后随访患者的情况，可对术后的数据进行回顾和整理，对所行麻醉进行总结，对一定时间段内的工作量进行统计，了解自己各种麻醉方式的实施例数和实施时间。
(四)AIMS在科研上的应用：AIMS的可编程性使其功能在某方面能够按需扩展。结合临床科研，就某一具体课题，除了患者各种生命指征和术中事件外，AIMS可为其另设专用快捷记录系统和相应格式化的数据记录表，为课题数据收集提供保障。此外，系统建立的有关麻醉患者的大型数据库，对术前病情评估、术中药物治疗效果、术后预后、麻醉方式选择和效果评价的研究奠定了基础，可选定患者对其进行比照，查看选定患者术中记录事件、生命体征参数的详细趋势信息，这些信息可转存到SPSS、SAS等统计软件包中进行深入分析。AIMS还可为多中心、大样本随机分组研究麻醉手术并发症的防治和制定临床麻醉指南方面发挥作用。
（选自《中华医院管理杂志》2007年8期）
